Interview sur l'information médicale et les contrôles de l'assurance maladie

Enjeux, réglementation et contrôles

Retrouvez les 2 interviews de professionnels de la santé, un avocat et un responsable de l'information médicale qui vous apporte leurs visions sur les contrôles externes et les enjeux liées à l'information médicale.

Interview n°1 : Omar Yahia, avocat pôle santé du cabinet Drai Associés et intervenant sur la formation Information médicale : analyser la circulaire frontière et anticiper le contrôle de l'assurance maladie.

Selon vous,  quelles sont les évolutions réglementaires auxquelles doit faire face l'information médicale ?

De manière générale, l'information médicale doit naviguer sur un flot de textes épars et instables produits conjointement et/ou séparément par l'Etat et l'assurance maladie, lesquels fixent les règles du jeu tarifaire qui ne cessent de changer tous les ans. Cette instabilité chronique, voire structurelle, empêche les établissements de santé de bâtir une véritable politique médicale.

Plus particulièrement, sur l'activité quotidienne des médecins DIM, les évolutions réglementaires (ou non) se concentrent principalement sur les textes suivants : l'arrêté « prestations » 2010, l'arrêté tarifaire 2010, la poursuite de la mise en œuvre des tarifs repères issus de la V11 et de l'Echelle nationale des coûts à méthodologie commune, et enfin la circulaire dite des actes « frontières » à la limite entre activité externe et activité à réaliser en hospitalisation qui date déjà de 2006 mais qui continue de poser quelques difficultés d'interprétation.

Loin de vivre dans une bulle, le médecin DIM constitue le maillon incontournable de la chaîne de facturation des établissements de santé. Une circulaire du 19 octobre 2009 est d'ailleurs parue sur ce sujet capital.

Pourriez-vous nous préciser l'encadrement juridique des contrôles de l'assurance maladie ?

Le code de la sécurité sociale distingue le contrôle médical et l'analyse d'activité. Ce qui intéresse le plus les directeurs d'établissements et leurs médecins DIM, c'est bien entendu les contrôles T2A effectués par les médecins contrôleurs des CPAM. Parfois vécus comme une véritable intrusion dans les affaires internes des hôpitaux, les contrôles T2A sont encadrés par des règles d'inégale valeur juridique.

Leur encadrement juridique n'est pas rigoureux, malgré les enjeux financiers considérables. La base de la réglementation est constituée par l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ainsi que ses arrêtés subséquents. S'y ajoutent le guide méthodologique de production des RSS et un guide du contrôle externe régional, dont il est permis de se demander quelle est leur valeur contraignante si tant est qu'ils en aient une. Le guide prend appui sur un texte relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, qui change tous les ans, voire plusieurs fois par an. En cette matière, nous sommes dans l'instabilité juridique la plus totale, laquelle reflète d'ailleurs l'insécurité économique dans laquelle s'inscrivent les ressources de l'assurance maladie.

Derrière l'apparence des textes, il faut sonder la réalité des pratiques, laquelle nous révèle des approches discrétionnaires (pour ne pas dire plus), des contentieux importants et des négociations locales inégalitaires.

Comment les médecins DIM et les directeurs d'établissement peuvent-ils mieux se préparer à ces contrôles ?

La réponse est délicate.

Il n'y a pas deux situations identiques. Il faut absolument maîtriser la procédure dans ses grandes lignes, identifier les acteurs clés et connaître les voies de recours possibles. Il faut de la concertation et de la transparence. La formation que COMUNDI anime en ce sens constitue, à mon sens, un atout majeur pour les établissements.

En somme, ne pas se contenter d'être témoin du contrôle, mais devenir acteur et participer à l'élaboration des règles du jeu.

Interview n°2 : Jérôme Frenkiel, responsable de l'information médicale à l'AP-HP.

Comundi aimerait mieux vous connaître. Pouvez-vous nous décrire vos missions et vos projets au sein de l'APHP ?

Responsable de l'information médicale de l'hôpital Cochin - St. Vincent de Paul, il m'appartient (ainsi qu'à mon équipe composée de 9 personnes) d'assurer les deux missions principales d'une Unité DIM : d'une part, organiser la production de l'information médicale et veiller à sa qualité et à sa conformité technique et juridique, et d'autre part assurer toute forme de traitement, analyse et expertise sur cette information : performance de la facturation médicalisée, analyse d'activité, analyses stratégiques et prospectives, analyses médico-économiques, participation à la recherche médicale et épidémiologique. Par ailleurs, en tant que responsable pour le Groupe hospitalier Broca - Cochin - Hôtel Dieu, je suis également chargé, à l'échelle de ce Groupe, de la définition de la politique de l'Information médicale, de l'analyse et l'expertise des données, de la représentation interne et externe et enfin de la responsabilité de la sécurité et de la confidentialité de l'Information médicale.

Selon vous, quels sont les nouveaux enjeux liés à l'information médicale ?

Deux éléments de contexte sont particulièrement forts : la pression financière liée à la Tarification à l'activité (T2A), et les restructurations incluant la performance des organisations, l'efficience et la qualité. Dans ces deux domaines, l'information occupe une place centrale. Notre réponse à ces enjeux tient en deux points principaux. D'une part, nous mettons en place une production professionnalisée de l'information médicale, en assurance qualité et selon un modèle industriel (modèle PRIMAQ 2.0, norme ISO 9001-2008). D'autre part, nous développons, en collaboration avec la Direction des finances, de nouvelles méthodes de reporting et d'analyse de l'activité, des recettes, des coûts et des organisations, afin d'améliorer fortement la capacité de pilotage de l'établissement.

Comment les médecins DIM peuvent-ils mieux se préparer aux contrôles de l'assurance maladie ?

La préparation aux contrôles de l'Assurance maladie concerne deux périodes distinctes. Celle qui précède immédiatement le contrôle est une phase logistique de préparation et de vérification des dossiers, puis d'analyse des thèmes contrôlés et de préparation des argumentaires, en concertation étroite avec les équipes cliniques. Mais l'action la plus importante est certainement celle qui porte sur l'amélioration de la qualité de l'information produite, qu'il s'agisse des données informatisées ou du dossier patient, ces deux sources devant être parfaitement cohérentes. Il s'agit là d'un travail dans la durée, ne prenant son sens et son efficacité que dans le cadre d'une politique d'établissement volontariste.